L’hôpital malade de la rentabilité / Science débats sur la montagne Sainte-Geneviève

Notre système de santé connaît une triple crise, de démographie, d’adaptation et de financement. C’est la conjonction de ces trois crises qui en fait la gravité potentielle.
1. Une crise démographique, conséquence d’un numerus clausus prolongé pendant vingt-cinq ans, ayant entraîné la réduction de la formation du nombre de médecins de 8500 à 3500 par an, nécessitant l’importation de 10000 médecins étrangers. Cette politique, qui faisait consensus, a été d’autant plus délétère qu’elle ne s’est accompagnée d’aucune modification de notre système de soins. Au contraire : le numerus clausus médical s’est doublé d’un numerus clausus pour les infirmières auxquels est venue s’ajouter l’application des 35 heures.
2. Une crise d’adaptation du système de santé, et en particulier des hôpitaux, aux conséquences du progrès de la médecine, aux changements des pathologies, aux modifications des besoins des populations et aux changements des conditions de travail des professionnels. Cette évolution de la médecine se fait dans un double sens : d’une part, une spécialisation accrue secondaire aux progrès scientifiques et techniques, nécessitant de regrouper les moyens et de définir des filières de soins, et d’autre part, le développement des pathologies chroniques, en particulier chez les personnes âgées, nécessitant une prise en charge à la fois globale et pluridisciplinaire. Une réforme du système de santé devrait avoir pour fil à plomb cette distinction entre les pathologies aiguës et les gestes techniques d’une part, et la prise en charge des maladies chroniques d’autre part. Ce ne sont pas les mêmes modes de prise en charge, ni les mêmes modalités de suivi, ni les mêmes relations médecin-malade, ni les mêmes relations médecins-paramédicaux. Cela ne devrait pas être le même mode d’organisation et surtout de financement. Or, tout est pensé à partir du modèle des maladies aiguës et des gestes techniques qui facilitent la quantification et en conséquence la marchandisation.
3. Une crise de financement. L’augmentation des coûts de la santé nécessite une régulation. La régulation par les professionnels et les malades citoyens est insuffisante. Il faut donc définir en alliance avec eux une régulation publique, effective, traquant les gaspillages nombreux (coût du marketing de l’industrie, non respect du « juste soin au juste coût », etc.), ou bien faire confiance au marché. C’est cette dernière solution qui a été choisie par les décideurs influencés par le néolibéralisme. Ils mettent donc en place progressivement les conditions pour créer un marché : changement de vocabulaire, création de la T2A (Tarification à l’activité), mise en place progressive d’une convergence tarifaire « public/privé », partenariat « public/privé », changement de statut des professionnels puis des hôpitaux eux-mêmes, augmentation du reste à charge pour les patients et de la part de financement par les mutuelles et assureurs privés, qui demandent en échange de participer à l’organisation des soins. Pourtant, comme l’ont montré toutes les expériences historiques et comme le montre le modèle américain, le marché ne peut pas répondre aux exigences des besoins de santé pour la bonne raison que le patient n’est pas un client averti ayant choisi d’être malade, et que les besoins de santé sont infinis, du moins si on adopte la définition de la bonne santé de l’OMS : « un état de bien être, non seulement physique, mais social et psychologique ». Il s’agit donc d’un marché potentiellement illimité, totalement manipulable. La logique de cette politique néolibérale est d’aboutir à une « coproduction franco-américaine », gardant du système français le financement solidaire pour les plus pauvres, et pour les cas les plus graves et les plus chers, et ouvrant à la libre concurrence entre les assureurs privés, les mutuelles et la Sécurité sociale transformée en assurance publique, l’ensemble des « soins ordinaires ». On passera du « à chacun selon ses besoins » au « à chacun selon ses moyens et selon ses risques ». Un rêve pour les assureurs et les nouveaux managers, un cauchemar pour les patients et pour les médecins.
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